| מחקר על לידות בית מתוכננות בישראל |
 |
|
הבחירה ההולכת וגוברת בלידת בית באה עקב שלושה גורמים שאינם קיימים בלידה בבי"ח: שליטת היולדת על הלידה, המשכיות של חיי הבית והכרות מוקדמת עם המיילדת. הממצא העיקרי של עבודה זאת הינו שכאשר היולדות נבחרות בקפידה, והריונן מוגדר כהריון בסיכון נמוך, התוצאות המיילדותיות תקינות, ודומות לתוצאות המיילדותיות של לידות הבית המתוכננות בעולם המערבי... תוצאות של לידות בית מתוכננות בישראל 2003-2007 אבנר שיפטן1, ענת תל אורן², אייל שיינר3, אמנון הדר3, מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה1, אמה"י – ארגון מיילדות הבית בישראל², החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה3, הפקולטה למדעי הבריאות 3, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע חבר אחראי אבנר שיפטן, M.D. מחלקת נשים ויולדות, ביה"ח הממשלתי ע"ש פדה, פוריה טלפון: 04-6938333, 050-5581688 פקס: 04-6652487 דואר אלקטרוני: כתובת דוא"ל זו מוגנת מפני spambots, יש לאפשר JavaScript על-מנת לראות את הכתובת תקציר מטרת העבודה לדווח על התוצאות המילדותיות של לידות הבית המתוכננות (לב"מ) בישראל בשנים 2003-2007. שיטות: מחקר רטרוספקטיבי של לב"מ בישראל, שבדק את מיקום הלידה, צורך בהתערבות רפואית, צורת הלידה, תחלואה חריגה ותמותה של ילודים ואמהות. תוצאות: בשנים 2003-2007 התקיימו בישראל 1749 לב"מ המהווים כ- 2.5 פרומיל מסך הלידות בישראל. מתוכן 1594 לידות ( 91.1%) הסתיימו בהצלחה בבית, 155 יולדות (8.9%) הועברו להמשך הלידה לבי"ח. בנוסף הועברו 39 יולדות (2.2%) ו- 22 ילודים (1.2%) לבי"ח בתר הלידה. מתוך היולדות שהגיעו לפני לידה לבי"ח, ל- 59 (3.3%) יולדות בוצע ניתוח קיסרי, ול- 19 (1.0%) יולדות בוצעה לידה מכשירנית. לא אירע אירוע של תמותה אמהית אך ילוד אחד נפטר לאחר 30 שעות מתסמונת מוות בעריסה. מסקנות: על פי מחקר חלוץ זה נראה כי ע"י בחירה נכונה של יולדות בסיכון נמוך, ניתן לאפשר לידות בית ברמת בטיחות טובה. עם זאת יש להקפיד על אפשרות פינוי מהירה לבית חולים. מחקרים נוספים דרושים על מנת להוביל להנחיות בהירות לגבי המלצות ללידות בית בישראל. מילות מפתח: לידות בית מתוכננות, תוצאות סב-לידתיות, תוצאות מיילדותיות מבוא בארצות המערב בהן הרפואה המודרנית השיגה הישגים מרשימים בתחום המיילדות במהלך המאה ה-20, נשמעים קולות הקוראים לשנות את האופי הטכנולוגי של המיילדות, ולהעצים את מקומה של היולדת במהלך הלידה [1]. אחד התחומים בהם ישנה קריאה לפתיחות ושינוי, הוא העברת חלק מהלידות מבתי החולים למרכזי לידה ולבתי היולדות. בשנת 2005 פורסם מחקרם הגדול של ג'ונסון ודיוויס [2] על התוצאות המיילדותיות של לידות הבית המתוכננות בצפון אמריקה, וגרר אחריו הדים רבים, לחיוב ולשלילה. כפי שעולה מהמחקר של ג'ונסון ודיוויס וממחקרנו, התוצאות המיילדותיות של לידות הבית המתוכננות, אינן נופלות מהתוצאות המיילדותיות של לידות בבתי חולים, ואף עולות עליהן במספר תחומים, כפי שיוצג בהמשך. בישראל לא פורסם עד כה כל מחקר בנושא לידות הבית המתוכננות. כיום אין בידי הרשויות השונות במדינת ישראל (משרד הבריאות, משרד הפנים, ביטוח לאומי) נתונים לגבי מספר לידות הבית המתוכננות, התוצאות המיילדותיות, מאפיינים דמוגרפים וכו'. מחקרנו הוא הראשון בישראל העוסק בלידות בית מתוכננות, בשונה ממחקרים אחרים שעסקו בכלל הלידות מחוץ לבית החולים [3]. בשונה מלידות בית מתוכננות, לידות לא מתוכננות מחוץ לכותלי בית החולים, המתנהלות ללא השגחת צוות רפואי מהוות 0.3% מסך כל הלידות בארצות הברית בשנה [4]. במחקר שבוצע על ידי בטמן וחבריו [5], נמצאה עליה משמעותית בתחלואת הילוד בלידות מחוץ לבית החולים המתנהלות ללא השגחת צוות רפואי. מסקנתם, שניתן למנוע תחלואה זו על ידי התערבויות רפואיות שגרתיות, שהינן זמינות בבתי החולים. במאמר שפורסם על ידי שיינר וחבריו נמצא שלידות מקריות (בלתי מתוכננות) מחוץ לבית החולים מהוות גורם סיכון בלתי תלוי לתמותה סב-לידתית [3]. ישנן עבודות המראות ששיעור התמותה של הילוד בלידות מקריות מחוץ לבית החולים גבוה עד פי עשרה יחסית לשיעור התמותה של הילוד בלידות המתרחשות בין כתלי בית החולים [6]. את לידות הבית, מחוץ לבי"ח, בישראל, כמו בעולם המערבי, אפשר לחלק ל- 3 קבוצות: 1. לידות בית מתוכננות, בעזרת מיילדת (או רופא מיילד) - בישראל ישנן מאות לידות בית מתוכננות בשנה. חלק מהיולדות מגיעות מספר שעות בתר הלידה לבי"ח, "מתאשפזות" למספר שעות, על מנת לקבל מענק הלידה. בלידות אלו התוצאות המיילדותיות טובות, כפי שיפורט בהמשך. 2. לידות מקריות מחוץ לבי"ח (Accidental out of hospital deliveries), שחלקן מתרחש בבית, חלקן בדרך לבי"ח. בלידות אלה התוצאות המילדותיות גרועות בהרבה מאשר התוצאות המילדותיות בלידות בבי"ח. בישראל ישנן אלפי לידות מסוג זה בשנה. כל היולדות מגיעות לביה"ח ומקבלות טיפול במידת הצורך (הוצאת השלייה, תפירת קרעים וכו'). 3. לידות בית מתוכננות, ללא עזרה של מיילדת, חלקן על מנת להסתיר את דבר הריונן ולידתן, וחלקן עקב תפישת עולם. מדובר בקבוצה קטנה מאוד, מקרים בודדים בשנה, עם תוצאות מילדותיות גרועות ביותר. במאמרנו זה נתמקד בקבוצה הראשונה, לידות בית מתוכננות בעזרת איש צוות רפואי מוסמך. שיטות מחקר במהלך השנים 2003-2007 נאסף מידע על לידות הבית המתוכננות בישראל, מ-18 מיילדות ו-2 רופאים מיילדים, אשר עוסקים בלידות בית. צורת האיסוף היתה שליחת שאלון אחיד לכל מיילדת/רופא מיילד בסוף כל שנה. כל המיילדות ענו על השאלון שבו נאספו מספרי הלידות של כל מיילדת, מאפייני הלידות, ובעיקר מאפייני היולדות והילודים שהופנו לבית החולים. הקריטריונים להיכלל במחקר היו: א. פניה לפני הלידה למיילדת/רופא מיילד ותכנון ללדת בבית. ב. השארות בבית בתחילת הלידה (רובן השלימו את לידתן בבית, חלקן הועברו במהלך הלידה לבי"ח) לא נכללו במחקר נשים שילדו בביתן ללא תכנון, או שהיו ללא ליווי של מיילדת/רופא מיילד. בהקשר זה יש לציין שבקרב קהילת "בני ישראל" בדימונה נהוג ללדת בבית, אך ללא ליווי של מיילדת, וקבוצה זו הכוללת כ- 50 לידות בשנה, לא נכללה במחקר. מתוך הכרותנו את לידות הבית המתוכננות בישראל, פרט לקבוצת היולדות של קהילת "בני ישראל", שלא נכללה במחקר, אולי ישנם מספר לידות בודדות שנערכו במהלך השנים 2003-2007 (ע"י מיילדות שעובדות בדר"כ בבי"ח), והם עומדות בשני הקריטריונים הנ"ל, שלא הגיעו לידיעתנו, ולא נכללו במחקר. תוצאות במהלך השנים 2003-2007 התקיימו בישראל 1749 לידות בית מתוכננות, המהוות כ-3 פרומיל מסך הלידות בישראל. מתוך 1749 לידות בית מתוכננות, 1594 (91.1%) הסתיימו בהצלחה בבית. 155 (8.9%) יולדות הועברו להמשך הלידה לבי"ח. מתוך 155 היולדות שהגיעו לפני הלידה לבי"ח, בקרב 59 (3.3%) יולדות הסתיים ההריון על ידי חיתוך הדופן, בקרב 19 (1.1%) יולדות הסתיים ההריון על ידי לידה מכשירנית. בקרב 77 (4.4%) היולדות הנותרות הסתיים ההריון בלידה רגילה בבי"ח. יולדת אחת (0.19%) שעברה ניתוח קיסרי אושפזה מעבר לימי האשפוז המקובלים. חוסר התקדמות הלידה הינה הסיבה העיקרית להעברה לבי"ח לפני הלידה (60%), ולניתוח קיסרי (83%). (בטבלה I מובא סכום נתוני לידות בית מתוכננות, מספר היולדות שפונו לבית חולים ודרך סיום הלידה, בטבלה II מפורטות הסיבות להעברת היולדות לבית החולים לפני הלידה). בנוסף הועברו 39 (2.2%) יולדות ו- 22 (1.2%) ילודים לבי"ח בתר הלידה. הסיבות העיקריות להעברה יולדות לאחר הלידה הם שיליה שלא יצאה בשלמותה (43%) או לתפירת קרע דרגה II (33%). (טבלה מס' III מפורטות הסיבות להעברת היולדות והילודים לבית החולים בתר הלידה). סה"כ 216 (12.3%) יולדות וילודים הגיעו לבי"ח במהלך ובתר הלידה. 5 (0.3%) ילודים אושפזו מעבר לימי האשפוז המקובלים. 2 ילודים הגיעו במצב קשה לבי"ח לאחר שנולדו עם מים מקוניאלים סמיכים ועברו החיאה במהלך העברתם לבי"ח. שניהם סובלים מעיכוב התפתחותי מוטורי וקוגנטיבי. 2 ילודים נוספים, שנולדו בבי"ח לאחר שאימותיהם הועברו במהלך הלידה נזקקו לאישפוז ארוך מהרגיל, ללא נזק לטווח ארוך. ילוד אחד שנולד בלידה תקינה (לאחר שאימו עברה מעקב הריון תקין), נמצא ביום החמישי לאחר הלידה במצב קשה, הועבר לט"נ, ואובחן אצלו נהור בין העורק הכלילי לעורק הריאה, בוצע צינטור העורקים הכלילים, ללא נזק ארוך טווח. ילוד אחד נפטר כ- 30 שעות לאחר לידה תקינה, לאחר שנבדק ע"י רופא ילדים בבית. אובחן מוות בעריסה (0.57 פטירות ל- 1000 לידות). דיון הבחירה ההולכת וגוברת בלידת בית באה עקב שלושה גורמים שאינם קיימים בלידה בבי"ח: שליטת היולדת על הלידה, המשכיות של חיי הבית והכרות מוקדמת עם המיילדת. הממצא העיקרי של עבודה זאת הינו שכאשר היולדות נבחרות בקפידה, והריונן מוגדר כהריון בסיכון נמוך, התוצאות המיילדותיות תקינות, ודומות לתוצאות המיילדותיות של לידות הבית המתוכננות בעולם המערבי [2]. בחוזר של מנכ"ל משרד הבריאות מנובמר 2000, ישנה הנחיה לרופאים להעדיף ביצוע לידות בחדרי לידה בבתי חולים מוכרים ומורשים, זאת עקב דיווחים על נזקים שנגרמו ליולדות ולילודים בלידות בית. ואולם, בחוזר המנכ"ל, אין אזכור האם אלו לידות בית מתוכננות, והאם אותן נשים שילדו בבית הגיעו לאחר מכן לבית חולים. בשנת 2005 התפרסם מחקרם הפרוספקטיבי הגדול של ג'ונסון ודיוויס [2] על לידות בית מתוכננות בצפון אמריקה. המחקר כלל 5418 לידות בית והשווה את תוצאותיהן ל- 3,360,838 לידות בסיכון נמוך (עובר יחיד, מצג ראש, במועד) בבתי חולים. במחקר נכללו 5418 יולדות שהחלו את לידתן בבית, מתוכן ילדו 4872 (90%) בביתן, ואילו 546 (10%) יולדות הועברו במהלך הלידה לבי"ח. לאחר הלידה הועברו 72 (1.3%) יולדות ו-37 (0.7%) ילודים לביה"ח. סה"כ הועברו 655 (12%) יולדות וילודים לבי"ח במהלך ובתר הלידה. מתוך 546 (10%) יולדות שהגיעו לבי"ח לפני הלידה, ל- 200 (3.7%) בוצע חיתוך הדופן, ל- 89 (1.6%) בוצע ילוד מכשירני, ואילו 257 (4.7%) ילדו בלידה לדנית בבי"ח. לעומתן ל- 19% מהנשים שילדו בבי"ח והיו בסיכון נמוך בוצע חיתוך הדופן, וב- 7.4% מהן הסתיים ההריון בלידה מכשירנית. הסיבה העיקרית להעברה לבי"ח במהלך הלידה הייתה חוסר התקדמות בתהליך הלידה (51.2% מכלל המועברות). 87% מהיולדות והילודים לא נזדקקו לטיפול בית החולים. במחקר זה לא הייתה תמותה אימהית. התמותה הסב-לידתית של הילוד הייתה 1.7 ל-1000 בקרב יולדות בסיכון נמוך אשר תכננו לידת בית. תוצאות מחקר זה דומות מאוד לנתונים המוצגים בעבודתינו ונותנים משנה תוקף לתוצאות.(טבלה מס' V משווה בין שני המחקרים) התוצאות של תמותה סב-לידתית של הילוד דומות לתוצאות מחקרים נוספים שנעשו בארה"ב ללידות חוץ אשפוזיות [7-8] ולידות בסיכון נמוך בבית החולים [9]. שביעות רצון היולדות מהטיפול הייתה גבוהה. 97% מהיולדות דיווחו שהיו שבעות רצון למדי. 89.6% מהיולדות ציינו שבלידה הבאה יבחרו ללדת בבית ובטיפול אותה המיילדת. 9.1% דיווחו שבלידה הבאה יעדיפו ללדת בבית, אך בטיפול מיילדת אחרת. רק 1.7% דיווחו שיעדיפו לידה במסגרת בית החולים [2]. לידות הבית המתוכננות שנויות במחלוקת למרות המחקרים התומכים בהן. לידות אלה כנראה מהוות אפשרות בטוחה עבור נשים הרות בקבוצת סיכון נמוך [10,11]. הדעות מקוטבות במיוחד בארה"ב, כאשר התערבויות רפואיות ועלויות של לידות בבתי החולים הולכות ועולות. למרות שמספר חברות רפואיות קנדיות [12] וארגון בריאות הציבור האמריקאי [13] אימצו מדיניות התומכת ומכירה בלידות הבית, ה-ACOG [14] ממשיך להתנגד להן. מחקרים בעבר, שבדקו את התוצאות המיילדותיות של לידות בית לקו מבחינה מתודולוגית. בין השאר, מיעוט מקרים שהקשה להעריך באופן מדויק תמותה סב-לידתית, חוסר הבדלה בין לידות בית מתוכננות ללא מתוכננות, או שהיו מחקרים בעלי אופי רטרוספקטיבי. אמנם מחקר קליני אקראי הוא הדרך הטובה ביותר למנוע הטיות בחירה של אמהות שתכננו לידת בית, אבל מחקר קליני אקראי אינו בר-ביצוע, בהתחשב בעובדה שאפילו באנגליה, בה לידות בית הן חלק ממערכת הבריאות ושיתוף הפעולה זמין יותר, נכשל סקר קדם מחקרי [15]. נשים הבוחרות בלידת בית (או שתהיינה מוכנות להשתתף במחקר אקראי לגבי מקום הלידה) שונות מנשים הבוחרות בלידה בבית החולים. לדוגמא, נשים הבוחרות בלידת בית נוטות להאמין ביכולתן ללדת בצורה בטוחה ללא התערבויות רפואיות. לעומת זאת, נשים הבוחרות בלידה בבית החולים, אינן צריכות להתמודד עם לחץ חברתי ופחדים שיפעילו עליהן רופאים, קרובי משפחה וחברים לגבי בחירה במקום הלידה. לפיכך, מחקר פרוספקטיבי נשאר הכלי היחידי המצוי, המאפשר לבדוק תוצאות של לידות בית. השוואת תוצאות מחקרנו ומחקרם של ג'ונסון ודיוויס [2] לתוצאות מיילדותיות ונאונטאליות הן עקביות. מחקרם של ג'ונסון ודיוויס הוא אחד מהמחקרים הפרוספקטיביים הגדולים הבודדים על לידות בית. מחקר זה אפשר הערכה של הסיכון למוות סב-לידתי, וזוהו באופן מדויק לידות מתוכננות בבית מתחילת המעקב. על אף המתודולוגיה, תמיד יהיו גורמים מערפלים אפשריים בהשוואה בין לידות בית ללידות בבית החולים. מ-1993 עד 1999 בעזרת קבלה מוקדמת של טופס המידע, אספו גונסון ודיוויס מידע רטרוספקטיבי רב בעיקר ממיילדות מסורתיות העוסקות בלידות בית באמצעות וועדת המחקר והסטטיסטיקה של MANA ואיגוד הסטטיסטיקה של המיילדות הקנדיות. המידע שטרם פורסם בקשר ל11,000 לידות בית מתוכננות מראה דמוגרפיה דומה, שיעורי התערבות, העברות לבית חולים ותוצאות אחרות הדומים למחקר של שנת 2000 [11]. המטה-אנאלאזיס [10] של Olsen על 6 מחקרים בנושא בטיחות של לידות בית, שהתפרסמו בעולם המערבי, וכללו מעל 24000 לידות בית, מצביע על כך כי לידת בית מתוכננת היא בטוחה, ויש במהלכה פחות קרעים בנרתיק, שיעור נמוך יותר של ציוני אפגר נמוכים, פחות צורך בהגברת צירי הלידה, פחות לידות מכשירניות ופחות ניתוחים קיסריים. בנוסף לכך, המחקרים האחרונים באנגליה [11], והולנד (שבה כשליש מהנשים יולדות בבית) [16] חיזקו את התמיכה בלידות הבית. אמנם חוקרים דיווחו על תמותה פרינטאלית גבוהה במחקר על לידות בית באוסטרליה [17], אך בהתיחסות למאמר בהמשך, הדגישו שללידות בית בסיכון נמוך באוסטרליה היו תוצאות טובות, לעומת לידות בית בסיכון גבוה אשר העלו את שיעור התמותה הסב לידתית, אותה כנראה היה ניתן למנוע אם היו נערכות במסגרת בית החולים. המחקרים הנ"ל, כולל המחקר של ג'ונסון ודיוויס [2], שונים מהמחקרים בוושינגטון [18], או במיזורי [19]. האחרונים הצביעו על סיכון מוגבר בלידת בית אך לא הבחינו בין לידות בית מתוכננות ללא מתוכננות, וכללו בתוצאותיהם לידות בסיכון גבוה לא מתוכננות, וללא טיפול מקצועי של מיילדות מוסמכות [9]. ברור שלא ניתן להסיק מסקנות ממחקר שמערב לידות בית מתוכננות ולידות בית לא מתוכננות. כך לדוגמה נמצא [19] כי שיעור התמותה של ילודים בלידות בית לא מתוכננות הוא 120/1000, לעומת תמותת ילודים שנולדו בלידות בית מתוכננות עם מיילדת מוסמכת, בהן היה שיעור תמותה של 3/1000, הבדל של פי 40! תוספת חשובה למחקר אודות לידות הבית המתוכננות היווה מחקרו של Schlenzka בקליפורניה [8] שהשווה 3385 לידות בית מתוכננות עם 806402 לידות בית חולים בסיכון נמוך, ומצא באופן עקבי אך לא מובהק סטטיסטית שיעורי תמותה סב-לידתית נמוכים בקבוצה של לידות הבית. בדיונים על קריטריונים ללידת בית, מומלץ לבחור אישה בריאה גופנית ונפשית, שאינה מעשנת, בעלת מחויבות להנקה (על מנת להגביר הפרשת אוקסיטוצין לאחר הלידה, למניעת דמם בתר לידתי), עם מערכת תמיכה ביתית. מומלץ להכין את
הבית ובני הבית ללידה בבית, אך בנוסף לכך להתכונן לאפשרות של מעבר לבי"ח במקרה הצורך. חוקרים מדגישים את חשיבות מערכת היחסים עם המיילדת על מנת להצליח בלידת הבית. חוקרים מציינים כי האפשרות של לידת בית מגדילה את חופש הבחירה של האישה על מקום לידתה. כמו-כן מציינים כי לידת בית זולה יותר ומהווה חלופה בטוחה ללידה בבי"ח. ניתוח כלכלי מצא שמחיר לידה נרתיקית ללא סיבוכים בבית החולים בארה"ב גבוה פי 3 יותר מלידת בית בליווי מיילדת [20]. המחקר של ג'ונסון ודיויס [2] הראה שמיילדות הבית השיגו תוצאות טובות בקרב יולדות בסיכון נמוך ללא שימוש שגרתי בהתערבויות יקרות. ממצאים אלו תומכים בהמלצות של משרד הבריאות האמריקאי [13] להגביר את הנגישות ללידות בית מתוכננות על ידי מיילדות בארה"ב. |