הדי הרפז, מדריכת הכנה ללידה ויועצת הנקה מוסמכת IBCLC

היכולת לאהוב מתפתחת דרך התנסויות מוקדמות בתחילת החיים. מדובר בתקופה קריטית.

האם והתינוק לאחר הלידה שוהים בצוותא בקרבה גופנית ודם שניהם מכיל הורמונים ששניהם הפרישו במהלך הלידה. שניהם במצב הורמונלי מיוחד שנמשך זמן קצר ולא חוזר.
אותם הורמונים נוכחים בכל מעגלי האהבה והרבייה של האדם. בידינו כיום מידע ממחקרים מדעיים בתחומים שונים שלדרך בה נולדנו יש השפעה לטוח ארוך.

בתהליך לידה  החלק במח של האשה שעובד קשה להפריש את אותם הורמונים הוא "מח ישן", קדום שאותו אנו חולקים עם שאר היונקים, היפותלמוס,

והוא אחראי לשחרור הורמונים בתהליך ההנקה והלידה. בכל תהליך הלידה (ובשאר התהליכים המיניים שלנו) ההפרעות,

העכבות לתהליך באות מאותו חלק במח הנקרא NEO CORTEX (NC). בזמן הלידה כאשר התהליך עולה הילוך הכל עובד, האשה יכולה להתנתק מעצמה ומהסביבה שלה,

היא כמו הולכת לעולם אחר, שוכחת הכל, מורידה עכבות, מבחינה פיזיולוגית היא מפחיתה את פעולת ה- NC שלה. זה האספקט החשוב ביותר מבחינה מעשית בפיזיולוגיה של הלידה. 

לצורך כך האשה בלידה זקוקה לפרטיות.  צריך להגן עליה מפני כל גירוי לא נחוץ של ה- NC.

שימוש בשפה, בדבור ובשאלות רציונליות, אורות בוהקים ושימוש במוניטור (Being (Observed  כל אלה מהווים גירוי ל- NC.
הורמון האהבה  נקרא אוקסיטוצין והוא מעורב בכל סוג של אהבה.
אוקסיטוצין מופרש מאותו חלק קדום של המוח הנקרא היפותלמוס ומשתחרר לתוך מחזור הדם במצבים מסוימים. 

עד לאחרונה חשבו שזה הורמון נשי האחראי לכווץ הרחם בלידה ולכווץ תאי שריר בשד בזמן הנקה. היום יודעים שזה הורמון המופרש אצל שני המינים הקשור לתהליכים המיניים שלנו.
במהלך לידה נחוץ אוקסיטוצין על מנת לכווץ את הרחם. עד לאחרונה לא גלו עניין בנקודת שיא של אוקסיטוצין שמתרחשת מיד לאחר צאת התינוק.

החשיבות של נקודת שיא זו מודגשת כאשר מחברים זאת עם הידע שיש על אוקסיטוצין, כמעורר התנהגות אימהית. 

ידועים היו לנו מחקרים על בע"ח שהראו השפעת האוקסיטוצין על ההתנהגות האמהית שלהם.  כאשר הזריקו אוקסיטוצין למח של עכברות שעוד לא ילדו הן התחילו להתנהג התנהגות אימהית,

וכאשר הזריקו לעכברות חומר סותר אוקסיטוצין מיד לאחר הלידה הן לא טיפלו בגורים.
הידע שהצטבר בידינו בנושא אוקסיטוצין, שהוא הורמון האהבה שלנו,

קבל תפנית משמעותית כאשר ב- 1992 פרסמה האקדמיה למדעים בניו יורק ספר עב כרס ובו רכוז המאמרים בנושא ההשפעות ההתנהגותיות של אוקסיטוצין.

עד אז היה מידע על ההשפעה הפריפלית- מכנית של ההורמון הזה: תפקידיו בכיווץ הרחם בלידה, יציאת השיליה ושחרור החלב.

ההשפעות ההתנהגותיות של ההורמון אוקסיטוצין לא נלקחו בחשבון בתהליך הלידה. הכוונה היא שהורמון זה המופרש מבלוטת יותרת המח,

לא רק מכווץ תא שריר ואחראי לכווץ הרחם וצינורות החלב, אלא קשור גם בהתנהגות אמהית אחרי הלידה ובהתקשרות עם התינוק.
אחד השיאים של הפרשת הורמון האהבה שאשה יכולה לחוות בחיים הוא מיד לאחר לידה אם הלידה לא מופרעת ע"י הורמונים סינטטים.

העובר משחרר אוקסיטוצין בעצמו וזה תורם כנראה להתחלת הלידה, ויתכן וזה מעצב את יכולתו של התינוק להפריש את הורמון האהבה. 

במהלך ההנקה, גירוי השד על ידי התינוק מעלה את רמת האוקסיטוצין אצל האם.
הרמות של אוקסיטוצין עולות אצל האם גם לשמע קולו של תינוקה הרעב.
הפרשת אוקסיטוצין בלידה מלווה בהפרשת הורמונים נוספים, אנדורפינים.  מדובר במערכת תיגמול פיסיולוגית. 

שחרור האנדורפינים במהלך לידה קשור בעזרה לגוף בזמן הכאב וכן בהנאה. 

במהלך הלידה התינוק מפריש בעצמו אנדורפינים. בשעה הראשונה לאחר הלידה האמא והתינוק מוצפים בחומרים אופיאטים (מעין מורפיום טבעי כמו סם)

אשר מאפשרים להם לחוות את תהליך ההתקשרות והתלות אחד בשני.
כשהאם מניקה רמת האנדורפינים בדמה עולה פי 20. התינוק יוצא "נשכר" מההנקה כיוון שיש אנדורפינים בחלב.
הורמון נוסף בלידה הוא ממשפחת האדרנלין.  במהלך הצירים לפני הלידה ממש משתחרר אדרנלין אצל האם והעובר.

אחת ההשפעות של הפרשה פתאומית זו של אדרנלין היא שהאם ערנית ביותר בשעת הלידה. 

ההשפעה של האדרנלין על העובר היא שהוא ערני בלידה עם עיניים פתוחות לרווחה ואישונים מורחבים.

אמהות נפעמות מלהסתכל על תינוקן שרק נולד.  נראה שלקשר עין המידי בזמן הלידה יש חלק ביצירת הקשר אמא- תינוק.
כשמבינים את המודל הפיזיולוגי של הלידה, קל יותר להבין שסטיות מתהליך זה ע"י שימוש בחומרים מבחוץ במקום ההפרשה הטבעית של הגוף

עלולים לשבש את המהלך ולפגוע ברצף האירועים היוצרים את התהליך השלם.
באיזה אופן עלולות התערבויות טכנולוגיות בלידה לשבש את התהליך באופן כללי ואילו השפעות יש להן על תהליך ההנקה בפרט.
התינוק שנולד בזמן ובמועד  צריך לעשות תהליך של הסתגלות לחיים מחוץ לרחם.

הטבע נותן לו מערכת מתוחכמת של הסתגלות- רפלקסים הקשורים בהזנה ובמוטוריקה. עם הלידה, כאשר התינוק נמצא עם אמו במגע עור לעור,

הוא מסוגל להגיע בעצמו לפטמה ולהתחיל לינוק בתוך פרק זמן של כשעה. הקולוסטרום שנמצא בשד כבר משבוע 20 להריון מחכה לתינוק.

הערנות המיוחדת של האם והתינוק אחרי הלידה מסייעת בידיהם לבצע את החיבור וההתקשרות. במחקר (1) שהשווה בין תינוקות שנולדו בלי השפעה של תרופות (טשטוש פטידין)

ולא הופרדו מאמהותיהם, לבין תינוקות שאמהותיהם קבלו תרופות בלידה, נמצא שתינוק שאמו קיבלה תרופות בלידה מתקשה להפעיל את הרפלקסים שלו,

הוא מנמנם לא מסוגל לפתוח את עיניו.  הזמן הקריטי למפגש הראשוני אם-תינוק מוחמץ.  תינוק כזה בד"כ מנומנם ולא יונק הרבה שעות אחרי הלידה.

האם מתוסכלת מהתינוק הישנוני שלה שלא "רוצה" לינוק. ואם ההנקה לא מתחילה בבית חולים, אזי הקשיים והבעיות שהאם תפגוש תוך 72-  48 שעות

כשכבר תהיה בבית ולא בבי"ח יהיו רבים. הדרך מכאן להפסקת הנקה היא קצרה.

במחקר נוסף (12,13) נמצא שתינוקות שלא נחשפו לתרופות בלידה, כשמניחים אותם על הבטן של האם, מציגים התנהגות של טרום יניקה. 

לפני היניקה התינוק עושה מעין עיסוי עם היד שלו לשד.  עיסוי זה יחד עם המציצה גורמים לשחרור נוסף של אוקסיטוצין אצל האמא. 

תינוקות שנמצאים במגע עור לעור עם אמא מווסתים את חום גופם יותר מהר ובוכים פחות מאלה שמופרדים מאמם ומונחים בעריסה.

אוקסיטוצין הניתן באופן מלאכותי (קרי פיטוצין) איננו מגיע למח עקב חסימתו על ידי מנגנון ההגנה של המח ( BLOOD BRAIN BARRIER ) ,

בנוסף, אספקת ההורמון מבחוץ עוצרת את שחרורו באופן טבעי על ידי המח.  כתוצאה מכך משתבשת במידה רבה השפעתו ההתנהגותית של האוקסיטוצין,

קרי ההתקשרות הראשונית בין האם לתינוק ויזום ההנקה.  הבדל חשוב נוסף הוא האופן הפעימתי (PULSATILE ) שבו מופרש האוקסיטוצין ע"י המח לעומת ההחדרה הרציפה של פיטוצין לגוף. 

הבדל זה מסביר את ההתכווצויות הרחמיות החריפות האופייניות לאחר החדרת פיטוצין.  דפוס התכווצויות כזה יוצר לחץ מתמשך על כלי דם בחבל הטבור ועלול לגרום לירידה בדופק העוברי. 

המחקר מדבר עליה בשכיחות הניתוחים הקיסריים והלידות המכשירניות בלידות המתחילות בהשראת לידה ע"י פיטוצין. 

תינוק שנולד בלידה כזאת מתקשה בד"כ לקיים את אותו מפגש מיוחד עם אימו לאחר הלידה. 

בנוסף, אחרי לידה קשה יש סבירות רבה להפרדה בין האם והתינוק המחריפה עוד יותר את השיבוש ביצירת הקשר הראשוני הייחודי ביניהם. 

מכיון שחל שיבוש בהפרשת אוקסיטוסין טבעי בגוף האישה בזמן הלידה, יכול להיות עיכוב בשחרור אוקסיטוצין לאחר הלידה. 

לרשותנו מחקרים  (4, 3, 2 ) המצביעים על הקשר בין הנקה סמוך ביותר ללידה לבין משך ההנקה אחרי השחרור מבי"ח.

השפעת שיכוך כאבים תרופתי בלידה על ההנקה
תינוקות שאימם קבלה תרופות לשיכוך כאבים בלידה (אפידורל, טישטוש או שילוב של שניהם) מתקשים לבצע את סידרת הפעולות הדרושות לייזום ההנקה. 

קשה להם "להתלבש" על השד (LATCH ), קשה להם להתמיד במציצה לאחר ההתלבשות על השד ולשמור על הוואקום. 

לעיתים המציצה שלהם מאד לא מאורגנת וללא תאום עם מערכת הנשימה, דבר הגורם להשתנקויות. 

רפלקס מציצה משובש ולשון שלא עובדת נכון בפה גורמים להקטנת כמות החלב המגיעה לתינוק.  תינוקות כאלה הם בדרך כלל ישנוניים ולא מראים סמני רצון לינוק. 

התהליך שנפגע בתחילתו גורם לכך שתינוקות אלה עולים פחות במשקל ומאבדים יותר ממשקל לידתם בשבוע הראשון. 

לאמהות שלהם יש סיכוי ליותר בעיות בהנקה כמו פצעים בפיטמה, גודש וייצור מועט של חלב כתוצאה מריקון לא יעיל.

בציבור רווחות דיעות לא מבוססות לגבי ההשפעות של חומרי האילחוש וההרדמה בלידה על התינוק. 

הספרות המדעית במהלך 35 השנים האחרונות שעוסקת במחקר בתחום זה מצביעה על השפעות משמעותיות ביותר על התינוק,

על הקשר אם-תינוק ועל כשלים בתהליך ההסתגלות לחיים מחוץ לרחם.  דר' ברזלטון דווח כבר בשנת 1961 (5) על השפעת התרופות לאם בלידה על ההנקה. 

כעבור כמעט 30 שנה, חוקרת בשם מתיוס (6) העריכה את היניקה של תינוקות בריאים בזמן ובמועד על פי התרופות שאמם קבלה בלידה.   

החוקרת מצאה הבדלים משמעותיים ביותר ביו קבוצת התינוקות שאמם נחשפה לתרופות במהלך הלידה לעומת אלה שלא.

חוקרת בשם איווה ניסן (7) השוותה גם כן בין תינוקות שאמם קבלה תרופות בלידה לעומת אלה שלא. 

היא מצאה שאצל תינוקות שנחשפו לתרופות מטשטשות (למשל, פטידין) רפלקס היניקה והנבירה היה מוחלש ((Depressed .

אפידורל בלידה

אפידורל זו שיטת אילחוש אזורית המשתמשת בחומרים של הרדמה מקומית עם או בלי חומרים נרקוטים על מנת להקל כאב בלידה. 

אפידורל יכול להשפיע על ההנקה דרך השפעת התרופות ישירות על העובר וגם דרך השפעות הלוואי הרבות שיש לו על מהלך הלידה. 

החומר מגיע במהירות מהחלל האפידורלי למחזור הדם של האם, לאחר מכן עובר את השיליה כך שריכוז מדיד נוכח במחזור הדם העוברי תוך כעשר דקות (8,10) 

השילוב של חומרים נרקוטים, כמו פנטניל, באילחוש האפידורלי מעלה את שכיחות ירידות הדופק העוברי (9,10)

ואת הירידות בלחץ הדם האמהי שמהווים גורמים לניתוחים קיסריים.  אפידורל קשור בעליה בלידות מכשירניות עקב האטה בירידת התינוק באגן וכניסתו לתעלת הלידה.

אפידורל גורם לעליה בחום אמהי בלידה וכתוצאה מכך התינוק נולד עם חום. 

תופעה זו הקרויה חום אפידורלי שלא על רקע של זיהום גורמת לתינוק לעבור בדיקות דם ולפעמים לקבל אנטיביוטיקה בתחילת החיים עד שמתקבלות תוצאות הבדיקה מהמעבדה. 

כל הפרוצדורות הללו פוגעות בתהליך הפיסיולוגי שאמור להתרחש עם הלידה, ולהתקשרות אם-תינוק.

כאשר מדברים על השפעות תהליך הלידה על ההנקה אסור לנו לשכוח שהמשמעות של "לידה רגילה" כיום היא מורכבת.

ההורים חייבים לקבל הסברים מפורטים לפני הלידה ועידוד לשימוש בשיטות לא תרופתיות לשיכוך כאבים בלידה.

על מנת לעזור לאם להיניק חובה עלינו לקבל פרטים על מהלך הלידה. כאשר יש בידינו פרטים אלה נוכל לעשות הערכה נכונה של הבעיות, מה המקור שלהן ומה הפתרונות האפשריים.

ניסיון לדחוף את הפטמה בכוח לפה של התינוק ולדאוג שיפתח פה גדול בזמן שאולי איננו יכול לעשות זאת לא יביא אותו לינוק יותר מהר, אולי להפך.

סבלנות וליווי צמוד אחרי הלידה לאם ולתינוק יגדילו את הסיכוי לפתרון הבעיות ולהארכת משך ההנקה.

References

Righard L, Alade MO. Effect of delivery room routines on success of first breast-feed. Lancet 1990; 336:1105-7.

Nylander G, Lindeman R, Helsing E, Bendvold E.  Unsupplemented breastfeeding in the maternity ward: Positive long term effects.  Acta Obstet Gynecol Scand 1991; 70:205-9.

Aliperti LC, MacAvoy S.  Effect of hospital breastfeeding practice change on breastfeeding duration.  J Perinatal Educ 1996; 5:21-27.

World Health Organization.  Evidence for the ten steps to successful breastfeeding.  WHO/CHD/98.9

Brazelton TB.  Psychophysiologic reactions in the neonate.  II. Effect of maternal medication on the neonate and his behavior.  J Pediatr 1961; 58:513-18.

Matthews MK.  The relationship between maternal labor analgesia and delay in the initiation of breastfeeding in healthy neonates in the early neonatal period.  Midwifery 1989; 5:3-10.

Nissen E, Lilja G, Matthiesen A-S, Ransjo-Arvidsson A-B, Uvnas-Moberg K, Widstorm A-M.  Effects of maternal pethidine on infants' developing breast feeding behavior.  Acta Paediatr 1995; 84:140-45.

Marsha W.  Do labor medications affect breastfeeding?  J Hum Lact 1997; 13:131-137.

Riordan J, Gross A, Angeron J, Krumwiede B, Melin J.  The effect of labor pain relief medication on neonatal suckling and breastfeeding duration.  J Hum Lact 2000; 16(1) 7-12.

Loftus JR, Hill H, Cohen SE.  Placental transfer and neonatal effects of epidural sufentanil and fentanyl administered with bupivacaine during labor, Anesthesiology 1995; 83:300-308.

Ransjo-Arvidson A-B,  Matthiesen A-S, Lilja G, Nissen E, Widstorm A-M, Uvnas-Moberg K.  Maternal analgesia during labor disturbs neborn behavior:  effects on breastfeeding, temperature and crying.  BIRTH 2001; 28:1 5-12.

Matthiesen A-S, Ransjo-Arvidson A-B,  Nissen E, Uvnas-Moberg K.  Postpartum maternal oxytosin release by newborn:  effects of infant hand massage and sucking.  BIRTH 2001; 28:1 13-18.

Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR.  Regional anethesia and analgesia for labor and delivery.  NEJM 2003; 348:319-332.

D'angelo R, Eisenach JC.  Sever maternal hypotension and fetal bradycardia after a combined spinal epidural anesthetic.  Anesthesiology 1997; 87:166-168.

Odent M. The scientification of love.  Free Association Books Limitted, 1999.